ב ל ו ג

קרע בגיד אכילס

קרע בגיד אכילס

גיד אכילס הוא הרקמה המחברת בין שרירי התאומים לבין העקב. קרע בגיד אכילס נוצר בעת כיווץ חזק ופתאומי של שרירי השוק האחוריים ומתאפיין בכאב בגיד אכילס, בנפיחות מעל העקב ובקשיים בהפעלת כוח בכף הרגל הניכרים בעיקר בקושי לעלות על קצות האצבעות.
טיפול בקרע יכול להתבצע בגישה השמרנית או בהתערבות כירורגית, ובשני המקרים יש צורך בשיקום פיזיותרפיה לחזרה לפעילות מלאה.

גיד אכילס הוא הגיד החזק והגדול ביותר בגוף, אך למרות זאת יש לו נטייה להיקרע ולמעשה הוא הגיד עם הסיכוי הגבוה ביותר להיקרע באזור הגפה התחתונה.

גיד אכילס מחבר בין שרירי התאומים ושריר הסולאוס לבין העקב. תפקידו העיקרי של הגיד הוא לסייע בכפיפת הקרסול כלפי מטה בעת תנועת "פויינט" (plantar flexion), למשל בעמידה על קצות האצבעות, בהרמת העקב ובדחיפת הגוף קדימה בריצה או בהליכה.

הגיד מורכב מרקמה סיבית הנקראת קולגן, אבן הבניין העיקרית של רקמות הגוף, אשר הופך אותו לחזק וגמיש. עם זאת, אספקת הדם הנמוכה המגיעה אליו מותירה אותו חשוף לפציעות, כאשר 75% מהפציעות מתרחשות כ-6-2 ס"מ מנקודת החיבור לעקב, 10%-20% באזור החיבור בין העקב לעצם ו-5%-15% בחיבור בין העקב לשרירי השוק האחוריים.

בשנים האחרונות ישנה עלייה בשכיחות הקרעים בגיד אכילס, ייתכן שאחת הסיבות לכך היא עלייה בפעילות הספורטיבית בקרב האוכלוסייה הבוגרת.

 

גורמים לקרע בגיד אכילס

קרע בגיד אכילס יכול להיות חלקי, אשר אינו חודר את כל העובי של הגיד, והוא יכול להיות מלא, אשר חודר את מלוא העובי של הגיד. יש לציין שקרע חלקי הוא נדיר וברוב המקרים אבחנה זו שגויה. על כן, יש להתייחס לכל קרע בגיד אכילס כקרע מלא.

ישנם מספר גורמים המעלים את הסיכון לקרע בגיד אכילס, ובהם גיל – בגיל מבוגר יותר השכיחות לקרע גבוהה יותר, משקל יתר– BMI גבוה מ-30, מחלות ראומטיות, נטילת סטרואידים ודלקת כרונית בגיד אכילס (Achilles Tendonitis).

כמו כן, סוג קרע זה נפוץ בקרב אנשים העוסקים בפעילות ספורטיבית, בעיקר כדורגל וכדורסל, כאשר 68% מהפגיעות בגיד אכילס נובעות בשל אימון לא מבוקר: עלייה פתאומית בעוצמת האימון, שינויים בתנאי השטח שבהם מתבצע האימון, נעילת נעליים שאינן מתאימות לאימון וכדומה.

במרבית המקרים, הקרע נוצר באופן פתאומי וללא רקע של פגיעות קודמות או כאבים בקרסול. כך, למשל, הגיד יכול להיקרע בעת תנועה דחיפה פתאומית לפנים, כמו בעת ריצה. תנועת הדחיפה מתאפשרת בשל כיווץ חזק של שרירי השוק האחוריים, פעולה אשר יכולה להעמיס על הגיד. כמו כן, הגיד יכול להיקרע כתוצאה ממתיחה פתאומית וחזקה, כמו בהחלקה או בנפילה שבהן כף הרגל פונה כלפי מעלה במנח "פלקס" (DorsiFlexion).

 

אבחון של קרע בגיד אכילס

התסמינים הנפוצים של קרע בגיד אכילס הם כאב בגיד אכילס, כאב פתאומי בשוק היכול להתלוות לשמיעת קול הדומה להתנפצות ותחושה של מכה או בעיטה בחלק האחורי של השוק. לאחר מכן, הכאב עלול להיות עמום או להיעלם לחלוטין, אך יישאר קושי בביצוע תנועות של דחיפה מטה של כף הרגל, כמו לעמוד על קצות האצבעות ולעלות במדרגות.

אבחנה מהירה ונכונה של הקרע היא גורם קריטי לטיפול ולשיקום אופטימאלי של הפגיעה. ללא טיפול מהיר במצב, עלולה להיווצר היפרדות גדולה מדי בין חלקי הקרע ובשל כך פוחת הסיכוי שטיפול שמרני יצליח להביא לשיקום של גיד אכילס, כך שהאפשרות היחידה לטיפול בפגיעה היא ניתוח. על כן, גם אם לא בטוחים מה קרה באירוע הפציעה, יש לפנות כמה שיותר מהר לאבחון הבעיה.

ישנן כמה דרכים לאבחון קרע בגיד אכילס:

  • הסתכלות – לעיתים ניתן לראות נפיחות ושטפי דם באזור הגיד.
  • מישוש הגיד – במישוש הקרסול לעיתים ניתן לחוש בקרע עצמו אשר יוצר רווח בגיד מעל העקב או בחיבור בין השריר לגיד. עם זאת, לא ניתן לחוש בקרע כאשר הקרסול נפוח.
  • בדיקה מוטורית – בחינה של יכולת הביצוע להניע את הקרסול ואת כף הרגל כלפי מטה. יש לציין כי נוסף לגיד אכילס, ישנם שרירים שאינם מחוברים לגיד אשר גם כן אחראים על התנועה של הקרסול, ועל כן בחלק מהמקרים ניתן יהיה לבצע תנועה פויינט קטנה למרות הקרע בגיד.
  • מבחן Thompson – בדיקה שבה לוחצים על שרירי השוק האחוריים ובודקים את התגובה של כף הרגל – אם ישנו כיפוף או היעדר תנועה.
  • בדיקת אולטרסאונד – צפייה בגיד וזיהוי הקרע, מיקומו וחומרתו.

 

טיפול בקרע בגיד אכילס

המטרה הבסיסית בטיפול בקרע בגיד אכילס היא חזרה לרמת התפקוד הקודמת של המטופל/ת, לרבות חזרה מלאה לפעילות הגופנית שקדמה לפגיעה.

ישנה מחלוקת על סוג הטיפול האופטימאלי בקרע, כאשר יש הנוקטים בטיפול שמרני למניעת התערבות כירורגית, בעוד אחרים סבורים שהפתרון המומלץ הוא ניתוח לתיקון הקרע.

לכל אחד מסוגי הטיפול יש יתרונות וחסרונות, כאשר היתרון הבולט ביותר של הגישה השמרנית הוא הימנעות מסיבוכים שעלולים להיווצר בניתוח, כמו זיהומים, הידבקויות של הצלקת ופגיעה עצבית היכולה לגרום לירידה תחושתית באזור. עם זאת, ללא ניתוח ישנו סיכוי גבוה יותר לחזרה של הקרע וכן עלולה להיות ירידה בכוח הדחיפה של כף הרגל אשר מתאפיינת בחולשה בעת פעילויות כמו ריצה מהירה, ניתורים ושינויי כיוון.

על כן, ההחלטה על אופן הטיפול צריכה להיקבע בהתייעצות הן עם אורתופד/ית והן עם פיזיותרפיסט/ית, כאשר יש להביא בחשבון גורמים כמו גיל, היסטוריה רפואית, ציפיות המטופל/ת וחזרה לפעילות ספורטיבית.

יש להדגיש שטיפול שמרני מתאים רק במקרים שבהם הקרע זוהה מוקדם, עד 48 שעות מהפגיעה. בזמן ממושך יותר עלול להיווצר מרחק רב מדי בין חלקי הקרע אשר אינו ניתן לאיחוי ללא התערבות כירורגית.

 

טיפול שמרני בקרע בגיד אכילס

טיפול שמרני הוא שיטת טיפול אשר אינה כוללת התערבות כירורגית.
בטיפול זה מאפשרים לקרע להתאחות באמצעות קיבוע הקרסול באמצעות גבס או סד במנח של הגבהה של העקב, כך שכף הרגל מופנית כלפי מטה ("פויינט"). בשבועיים הראשונים לקיבוע אין להניע את הקרסול הפגוע או לשאת עליו משקל. ההגבהה של העקב תונמך באופן הדרגתי עד לדריכה מלאה על כף הרגל.

טיפולי הפיזיותרפיה יכולים להתחיל מספר שבועות לאחר הפציעה. בשלבים הראשונים הטיפול מתמקד בעיקר בחיזוק השרירים מהברך ומעלה, ללא תרגילים הכרוכים בתנועה של מפרק הקרסול, אך כן ניתן לבצע תרגילים לאצבעות כף הרגל.

עם התקדמות השיקום, הטיפול מתמקד בחיזוק השרירים הפועלים על כף הרגל, לרבות הגדלת טווחי התנועה של הקרסול. בשלבים מתקדמים יותר, הדגש הוא על השיקום האתלטי שבו מתמקדים בצרכים ובמטרות של המטופל/ת לחזרה לפעילות ספורטיבית מלאה, כפי שהייתה לפני הפגיעה.

יש לציין שבמקרים של קרעים חוזרים, טיפול שמרני אינו מספיק וכנראה שלא ניתן יהיה להימנע מניתוח.

ניתוח לתיקון קרע בגיד אכילס

ישנן כמה שיטות לניתוח קרע בגיד אכילס, בהן הגישה הפתוחה שבה חושפים את הגיד ותופרים אותו, והגישה הזעיר-פולשנית שבה מבצעים נקבים זעירים בעור שדרכם תופרים את הגיד. בעוד הגישה הפתוחה היא השיטה המסורתית, כיום ישנה העדפה לביצוע בגישה הזעיר-פולשנית שבה פוחתים הסיכונים לזיהומים. בשני הסוגים, מרבית המטופלים משוחררים ביממה שלאחר הניתוח.

מומלץ לבצע את הניתוח עד כשבועיים מהפגיעה, זאת כדי למנוע את ההתרחבות בין חלקי הגיד הקרועים.

עד שלושה חודשים לאחר הניתוח יש ללכת עם נעל כאשר העקב מוגבה וכף הרגל במנח כלפי מטה ("פויינט"). לאורך התקופה, ההגבהה תונמך באופן הדרגתי עד לדריכה מלאה ללא הגבהה כלל.

לאחר הניתוח יש לפנות לטיפול פיזיותרפיה לשיקום הקרע והטראומה מהניתוח.

 

שיקום מקרע בגיד אכילס

טיפולי פיזיותרפיה הכרחיים לשיקום הקרע הן בגישה השמרנית והן בגישה הכירורגית. משך השיקום הוא עד שנה, שלאחריו מרבית המטופלים חוזרים לתפקוד מלא, לרבות ביצוע הפעילות הספורטיבית שקדמה לפגיעה.

השיקום מבוצע לפי תוכניות טיפולים המותאמת לכל מטופל/ת לפי הצורך – סוג הטיפול שבוצע לתיקון הקרע, חומרת המצב והציפיות של המטופל/ת לתוצאות הטיפול.

תוכנית הטיפול כוללת תרגילי חיזוק של כל השרירים הפועלים על מפרק הקרסול, תרגילים לשיפור טווח התנועה של הקרסול, חשיפה הדרגתית לעומסים, תרגול שליטה מוטורית ושיווי משקל וכן תרגילים ממוקדים לענף הספורט שבו עוסק/ת המטופל/ת.

שלבי השיקום – צעד אחר צעד (או עקב בצד עקב):

  1. בשלושת החודשים הראשונים על המטופל/ת לנעול מגף פלסטיק עם עקב מוגבה, זאת כדי להשאיר את הגיד במנח הכי קצר שלו ולהימנע ממתיחתו. עם התקדמות שלבי השיקום, תופחת ההגבהה בעקב עד לכדי מנח ניטרלי. שיקום לאחר ניתוח גיד אכילס מתמקד בהפעלה אקטיבית הדרגתית של הקרסול, תוך הימנעות ממתיחות פסיביות של הגיד.
  2. בשבועיים הראשונים של טיפול הפיזיותרפיה הדגש העיקרי הוא על מנוחה ברגל מורמת כדי להפחית את הנפיחות באזור הפגוע. בשלבים הראשונים יש איסור דריכה על הרגל, אך מותרת הנעה של המפרקים הסובבים את הקרסול – בהונות, ברך וירך. לאחר שבועיים נוספים, מותרת דריכה חלקית בהתאם להוראות המנתח/ת, כך שבעת שימוש בקביים ניתן להעמיס פחות משקל על הרגל השנייה. במעבר לשלב זה, התרגול מתמקד בהרמת העקב בישיבה, ללא הוספת משקל או התנגדות, תרגול שמפעיל את שרירי הסובך ואת גיד האכילס.
  3. החל משבוע 5 ניתן להעביר משקל מלא על הרגל בדריכה, תוך המשך תרגול אקטיבי של הקרסול בישיבה, עם הוספת התנגדות על הברך על ידי הפיזיותרפיסט/ית. בשלב זה תתווסף עבודת סיבולת ותנועתיות – למשל תרגול אופניים הדרגתית עם עלייה בהתנגדות ובמרחק לפי יכולת המטופל. התרגול מבוצע בין 3 ל-4 פעמים בשבוע.
  4. בשבוע 9 מחליפים את המגף בנעל רגילה עם הגבהה של 0.5 עד 1 ס"מ. ממשיכים לתרגל סיבולת ותנועתיות בעזרת האופניים בתוספת תרגילים להפעלת הקרסול בעמידה, למשל עלייה על קצות האצבעות ברגליים מקבילות.
  5. החל משבוע 10 ניתן לדרוך על הרגל ללא עקב מוגבה, וממשיכים לתרגל סיבולת, תנועתיות ויציבה של הקרסול.
  6. בשבוע 13 מתווספים תרגילים המתמקדים בשיווי משקל וקואורדינציה, תוך העלאת דרגת קושי הדרגתית. כך, למשל, יידרש מהמטפל/ת לעמוד על רגל אחת, תחילה עם החזקה של יד אחת ובהמשך ללא ידיים. בהמשך ניתן יהיה לנסות לעמוד על רגל אחת בעצימת עיניים או להתמסר בכדור. כמו כן, עובדים על תרגול בעמידה על משטחים המאתגרים את שיווי המשקל.
  7. החל משבוע 15 ניתן לתרגל הליכה מהירה וכן להוסיף תרגילי שיווי משקל וקואורדינציה בדרגת קושי מתקדמת. בשלב זה ניתן לבצע תרגול מוגבר של ירידה מקצות אצבעות עד לגובה 2 ס"מ, מתחת לרף שעליו עומדות האצבעות.
  8. בשבוע 17 ניתן להתחיל לרוץ.
  9. החל משבוע 21 עיקר התרגול מתמקד בפעולות ובתנועות של ענף הספורט שבו עוסק/ת המטופל/ת.

אצלנו בקליניקה, השיקום כולל טיפול במכשירים שונים, כמו חשמל, לייזר, אולטרסאונד וגלי הלם, אשר מסייעים בהורדת כאב בגיד אכילס, ובכך פעולת הקרסול מתאפשרת ללא הפסקות, אשר לעיתים בלתי נמנעות בשל הופעת כאבים הגורמים להאטה של תהליך ההחלמה.