קרע בשריר הירך האחורי – טיפול וזמן החלמה

פציעות בשריר הירך האחורי הן תופעה שכיחה בקרב העוסקים בספורט. הטיפול בהן וזמן ההחלמה תלויים בגורמים רבים ובהם אופי הפציעה, חומרתה, והפעילות הספורטיבית שאותה מבצעים.   ההמסטרינג ממוקם, כמו ששמו העברי (שריר הירך האחורי) מעיד, בחלקה האחורי של הירך. בשל מיקומו, לשריר תפקיד משמעותי בפעילויות ספורט רבות, ולכן הוא קל להיפגע, כאשר הפציעות הנפוצות ביותר הן דלקת בגיד המקורב של ההמסטרינג וקרע בהמסטרינג. הסיכון לפגיעות אלה מושפע, בין היתר, מטכניקת הריצה, מטעויות באימונים ומחוסר איזון שרירי. משום שלפגיעות בהמסטרינג, בעיקר קרע בהמסטרינג, יש אחוז גבוה לפציעות חוזרות, אחת המטרות העיקריות של הטיפול בהן, נוסף לחזרה לשגרת פעילות מלאה, היא להפחית ככל הניתן את הישנות הפציעה. הטיפול, תהליך השיקום של קרע בשריר הירך האחורי וזמן ההחלמהמשתנה ממטופל למטופלת ותלוי בגורמים שונים – אופי הפציעה, חומרתה, המצב הגופני של המטופל/ת, הפעילות הספורטיבית שאותה מבצעים וציפיות המטופל/ת לחזרה לשגרה. על כן, אין טיפול אחד מוגדר שמתאים לכול, ובניית תוכנית השיקום צריכה להיות מותאמת באופן אינדיבידואלי לכל מטופל/ת. כך, למשל, הטיפול בכדורגלן חובב שמשחק פעם בשבוע עם החברה' יהיה שונה מאשר הטיפול באצנית מקצועית המתאמנת כל יום ומשתתפת בתחרויות על בסיס קבוע. עם זאת, בקרע בהמסטרינג טיפול נעשה על פי כמה כללים בסיסיים המשותפים לכל תוכניות השיקום.  

קווים מנחים לטיפול בפציעות בהמסטרינג

• עמידה בעומסים – מרבית הפציעות החוזרות מתרחשות בתוך שבועיים מהחזרה לפעילות. על כן, תוכנית השיקום צריכה להכין את המטופל/ת לעמוד בעומסים הנדרשים. משך השיקום משתנה בהתאם לסוג הפעילות שהמטופל/ת רגיל/ה לבצע על בסיס יום יומי ואיזה יכולות נדרשים מבחינת הפעילות הספורטיבית שהמטופל/ת רוצה לבצע. לדוגמה, יש הבדל בין היכולת לרוץ ריצה בקצב בינוני למרחקים לבין ביצוע ספרינטים.
• חיזוק השרירים העובדים בשיתוף פעולה עם ההמסטרינג – במהלך השיקום ישנו דגש על חיזוק שרירי הישבן והשרירים המקרבים של הירך (שרירי המפשעה). זאת משום ששרירים אלה עובדים בסנכרון עם ההמסטרינג ומסייעים לו בפעולות שונות, כמו פשיטת ירך – דחיפה לאחור של הירך. אם השרירים התומכים לא יהיו חזקים מספיק, העומס המופעל על ההמסטרינג יהיה גדול יותר, וכך עולים הסיכויים לפציעה חוזרת. יתרה מכך, לעיתים כשתהליך השיקום לא מתקדם כמצופה, כדאי לבדוק את תפקוד השרירים הללו, מכיוון שתפקוד לקוי שלהם יכול לעקב את השיקום.

 

שיקום המסטרינג

אצלנו בקליניקה אנו מחלקים את השיקום לשלושה חלקים. כאשר מדובר בספורטאי/ת מקצועי/ת ישנו שלב נוסף שבו עובדים על חזרה בהדרגה לפעילות תחרותית מלאה.

השלב האקוטי

זהו השלב הראשוני של הפציעה ובו נתמקד בתהליך הריפוי. לשם כך, נספק לגוף את התנאים האופטימאליים להחלמה של הרקמות הפגועות, נעבוד על הפחתת הכאב וננסה ככל הניתן למנוע ירידה של מסת השריר אשר יכולה להיווצר כתוצאה מחוסר פעילות של השריר עקב הפציעה. לכן, בשלב זה העומסים יהיו מינימליים ועיקר התרגול יתמקד בעבודה על טווחי תנועה ועל תרגילי חיזוק איזומטריים (כיווץ איזומטרי הוא מצב שבו השריר מפעיל כוח ללא שינוי באורכו, לדוגמה אם נדחוף קיר יהיה זה כיווץ איזומטרי). בשלב זה נקפיד לבצע את התרגילים מבלי להגיע לכאב. נוסף לתרגילים איזומטריים, נבצע תרגילים שאינם מפעילים עומס רב על ההמסטרינג, כמו אופניים נייחים, סקוואטים והרמות אגן בשכיבה על הגב. תרגיל חשוב שנשלב בשלב זה הוא האקסטנדר (extender) אשר משפר את טווח התנועה של ההמסטרינג. אופן ביצוע התרגיל: שכיבה על הגב, ירך ב-90 מעלות לגוף והידיים אוחזות בירך ממש מתחת לברך. מהמנח הזה יש ליישר את הברך עד גבול הכאב ולחזור חזרה. מומלץ לבצע את התרגיל 12 פעמים, 3 סטים פעם ביום. עם התקדמות השיקום וככל שהכאב יורד יש להעלות את מהירות ביצוע התרגיל. בתרגיל זה השריר שעובד אקטיבית הוא דווקא השריר הארבע ראשי, כאשר שריר ההאמסטרינג מתארך באופן פאסיבי. מטרת התרגיל היא להחזיר את היכולת של ההאמסטרינג להתארך לאורך כל טווח התנועה שלו. כדי לעבור לשלב הבא של תוכנית השיקום צריך לעמוד בקריטריונים הבאים –

• בדיקת כוח איזומטרית 50%-75% בהשוואה לצד הבריא
• הליכה ללא כאב

השלב הסאב-אקוטי

בפציעות קלות, השלב הסאב-אקוטי יכול להגיע לאחר 6-3 ימים מהפגיעה, אך בפציעות חמורות יותר הוא יכול להגיע גם רק לאחר ארבעה שבועות. בשלב זה נרצה להשיג טווחי תנועה מלאים ללא כאב, כאשר נמקד על טווחי התנועה של מפרק הברך ומפרק הירך – שני המפרקים המשפיעים על אורך ההמסטרינג. כמו כן, נעבוד גם על חזרה לריצה. שני תרגילים היעילים לשתי מטרות אלה הם –

• דייבר (diver) – המשפר את כוח ההמסטרינג ואת השליטה המוטורית של האגן.

אופן ביצוע התרגיל: עמידה על רגל אחת כאשר הברך במצב של 20-10 מעלות כיפוף. מתכופפים קדימה בעמידה על הרגל הפצועה. יש לבצע את התרגיל עד גבול הכאב. אם הצלחת להגיע לטווח מלא ללא כאב אפשר להוסיף משקל. מומלץ לבצע את התרגיל 12 פעמים, 3 סטים, פעם ביום. השריר העיקרי שעובד בתרגיל זה הוא שריר הישבן (gluteus maximus) כאשר שריר ההאמסטרינג מסייע לו לבצע את התנועה. מטרת התרגיל היא חיזוק שריר ההאמסטרינג.

• גליידר (glider) – המשפר את כוח השריר ובמיוחד הכוח האקצנטרי– הארכת השריר. אופן ביצוע התרגיל: עמידת המוצא בתרגיל היא כאשר הרגל הפצועה נמצאת מקדימה. מתחת לרגל האחורית צריך להיות משהו שיכול להחליק על הריצפה כמו מגבת. מהמצב הזה מחליקים עם הרגל לאחור וחוזרים חזרה. גם כאן יש לבצע את התרגיל עד גבול הכאב. מומלץ לבצע את התרגיל 6 פעמים, 3 סטים, פעם ביום. עם התקדמות השיקום כדאי להעלות את מהירות ביצוע התרגיל ואת מספר החזרות. בתרגיל זה עובד שריר ההאמסטרינג של הרגל הקדמית ושריר הארבע ראשי של הרגל האחרוית
• סליידר (slider) – מטרת התרגיל היא פיתוח כוח של ההאמסטרינג.

אופן ביצוע התרגיל: שכיבה על הגב, ברכיים בכיפוף כאשר כפות הרגלים מונחות על הרצפה. מתחת לכפות הרגלים יש להניח משהו שיאפשר החלקה על הריצפה, מגבת לרוב עושה את העבודה. בשלב הראשון יש להרים את האגן באוויר, לאחר מכן מחליקים את כפות הרגלים קדימה ומושכים חזרה. אופן התקדמות: ביצוע התרגיל על רגל אחת. מומלץ לבצע את התרגיל 6 פעמים, 3 סטים, 3 פעמים בשבוע. כדי לעבור לשלב הבא של תוכנית השיקום צריך לעמוד בקריטריונים הבאים –

• יכולת להפעיל כוח מקסימלי נגד התנגדות לאורך כל טווח התנועה ללא כאב
• יכולת לבצע ריצה מהירה

 

שלב החזרה לפעילות מלאה

בשלב זה נתמקד בחזרה לפעילות גופנית מלאה, בדגש על הפעילות שבוצעה טרם הפציעה, אך בעצימות נמוכה ובנפחי אימון פחותים. לדוגמה, אם אצנית שנפחי הריצה שלה היו 40 ק"מ בשבוע, נתחיל בשתי ריצות של 5 ק"מ, ואצל שחקן כדורגל נעבוד בשלב זה על ריצות במהירות של 60%-70% מהמהירות המרבית, בהדרגה נעלה את אחוזי העצימות ורק כשנהיה בטוחים נעבור לספרינט מלא של 100%. יש לציין שריצה במהירות של 100% לעומת מהירות של 80% דורשת הרבה יותר מאמץ מהשריר, ותוספת העומס על השריר גבוהה משמעותית מהוספת 20% במהירות הריצה. כמו כן, בשלב זה נתחיל לתרגל את הפעולות הנדרשות לכדורגל כמו שינויי כיוון, האצה והאטה ועוד. אין קריטריון חד-משמעי הנדרש כדי לעבור לשלב הבא. עם זאת, ישנם מספר קריטריונים שנרצה להשיג כדי לאפשר חזרה לפעילות מלאה עם סיכון כמה שיותר נמוך להישנות הפציעה:

• השלמת השלב הקודם בהצלחה וללא כאב
• כיווץ איזומטרי מקסימלי ללא כאב
• חזרה מלאה של כוח השריר. ברוב המקרים לא יהיה לנו נתונים על רמת הכוח שהייתה לפני הפציעה, לכן נשווה את כוח הרגל הפצועה לרגל השנייה כאשר המטרה היא שההבדל לא יעלה על 10%. בדיקת הכוח חייבת להיעשות באופן אובייקטיבי באמצעות מכשור מתאים. ניתן לבדוק באמצעות דינמומטר ידני אך הבדיקה המדויקת ביותר נעשית באמצעות מכשיר איזוקינטי.
• היעדר כאב במישוש אזור הפציעה
• Askling H test – מבחן הבודק את יכולת המטופל/ת להניף רגל ישרה (ברך נעולה לגמרי) לטווח מקסימלי ללא כאב או חשש. אם מדווח על חשש במהלך הביצוע, אזי אין עדיין מוכנות לחזרה מלאה לפעילות.
• Triple hop test – מבחן שבו על הספורטאי/ת לבצע שלוש קפיצות רצופות על רגל אחת. כדי לעבור את המבחן, ההפרש בין הרגלים חייב להיות פחות מ-10%.
• הרמות אגן על רגל אחת – כדי לעבור את המבחן על הספורטאי/ת לבצע מעל 30 חזרות ברצף.
• מוכנות מנטלית של הספורטאי/ת – המסוגל לתפקד בעצימות מקסימלית ללא פחד או חשש להיפצע שוב

יש לציין שבדיקות הדמיה כמו אולטרסאונד או MRI אינן רלוונטיות במקרה זה משום שאינן יכולות לחזות אם ישנה מוכנות לחזרה מלאה לפעילות ספורטיבית.  

שיקום של דלקת בגיד המקורב של ההמסטרינג

לעומת פגיעות אחרות בהמסטרינג, השיקום מדלקת בגיד עלול להימשך זמן רב יותר, ויכול להימשך מספר חודשים ואף מעל חצי שנה. הכאב יכול להיות מורגש גם לאחר מספר שבועות מתחילת הטיפול ועל כן יש להיעזר בסבלנות. בשלבים הראשונים של השיקום מהדלקת יש להימנע מביצוע מתיחות, מכיוון שאלה יוצרות לחץ על הגיד. עם זאת, היעדר מוחלט של עומסים מזיק לגיד, ולכן כבר בשלב זה נתחיל לבצע ניהול של העומסים, אך באופן מופחת. כאב המורגש במהלך התרגול ועד 72 שעות לאחריו הוא תקין, אך אם ישנה עלייה משמעותית בכאב לאחר התרגול או שהכאב ממשיך להתעצם גם 72 שעות מהתרגול, אזי הופעל עומס רב מדי ויש להפחיתו בתרגול הבא. נוסף לעצימות ולנפח התרגול, יש להתחשב גם בזווית של כפיפת הירך במהלך התרגול. ככל שנכופף יותר את הירך, כך ייווצר לחץ דחיסתי גבוה יותר על הגיד. לכן, בתחילת השיקום נמנע מזוויות כיפוף רחבות ועם השיקום נרחיב אותן בהדרגה. בטיפול בדלקת בגיד המקורב של ההמסטרינג נשלב טיפול בגלי הלם אשר מאיץ את ההחלמה ובכך מסייע בחזרה לפעילות מלאה.