טיפול בקרע מניסקוס: ניתוח או טיפול פיזיותרפיה שמרני?

קרע במניסקוס הוא פגיעה נפוצה הגורמת לכאבים ולבעיות ברכיים. טיפול פיזיותרפיה מותאם אישית מקל על התסמינים, מאפשר שיקום מלא ויכול למנוע התערבות כירורגית.

קרע במניסקוס – בתכל'ס

• ממה נגרם קרע במניסקוס: לרוב משילוב של תנועה סיבובית עם עומס על הברך (כיפוף, שינויי כיוון, נחיתה מקפיצה או האטה מריצה). שכיח גם כתהליך ניווני שקורה עם הגיל, ולעיתים מופיע ללא אירוע טראומטי ברור.
• התסמינים: כאב בקו המפרקי של הברך, נפיחות, “נעילה” של הברך, קושי ביישור או בכיפוף של הברך, כאב בנשיאת משקל, לעיתים חוסר יציבות או “בריחה” של השוק.
• האבחון: תשאול ובדיקה של הברך, מבחן טסלי והדמיות כמו רנטגן, אולטרסאונד ו-MRI. במקרים מסוימים גם ארתרוסקופיה לאבחון מדויק.
• הטיפול: טיפול פיזיותרפיה לשיפור תנועה, להורדת כאב ולניהול עומסים. במקרים בהם לא ניתן להשיג שיפור עם שיקום שמרני או כשיש פגיעה תפקודית, שוקלים ניתוח (תפירה או הוצאת מניסקוס).

המניסקוס הוא מבנה סחוסי בצורת חצי סהר הנמצא במפרק הברך. בברך יש שני מניסקוסים: מדיאלי (פנימי) ולטרלי (חיצוני).

בשנת החיים הראשונה המניסקוס מכיל כלי דם רבים, אך עם תחילת נשיאת משקל על הרגל אספקת הדם מצטמצמת לחלק החיצוני בלבד. בפועל רק 10%–25% מהמניסקוס מקבל אספקת דם, דבר המקשה על ריפוי ספונטני לאחר פציעה.

תפקיד המניסקוס בברך

1. בלימת זעזועים: המניסקוס חיוני לתפקוד ולשמירה על מפרק הברך. תפקידו לבלום זעזועים ולפזר עומסים בין עצם הירך (femur) לעצם השוק (tibia), וכך להפחית עומס על הסחוס. מכיוון שקצה עצם הירך מעוגל ושטח המגע הקטן בינו לבין עצם השוק, העומס מרוכז יותר ועלול להוביל לשחיקה מהירה של הברך.
2. הגדלת שטח הממשק בין העצמות: המניסקוס, הנמצא בין עצם הירך לעצם השוק, מגדיל את שטח המגע פי כ־3 וכך מפזר עומסים ומפחית שחיקה של הסחוס. לדוגמה, אצל אדם במשקל 80 ק״ג – ללא מניסקוס שטח המגע כ־3 סמ״ר, ועם מניסקוס כ־9 סמ״ר, כך שהעומס מתפזר והלחץ קטן.

לכן, קרע או הסרה (מלאה או חלקית) של המניסקוס מקטינים את שטח המגע, מעלים עומס ומאיצים שחיקה במפרק.

3. ייצוב מפרק הברך: המניסקוס מייצב את המפרק בזמן תנועה ומפזר את הנוזל המפרקי (הנוזל הסינוביאלי) לאורך הסחוס שבקצוות של עצם הירך והשוק, ובכך "משמן" את המפרק.

מה גורם לקרע במניסקוס?

קרע במניסקוס הוא פציעת ספורט נפוצה, אך יכול להיווצר גם אצל אנשים שלא מבצעים פעילות גופנית בשגרה. הוא שכיח יותר אצל גברים, בעיקר במניסקוס המדיאלי (81% לעומת 19% בלטרלי).

הפגיעה לרוב נגרמת משילוב של עומס עם תנועה סיבובית בכיפוף קל של הברך, כמו בשינויי כיוון, בהאטה מריצה או בנחיתה מקפיצה. לעיתים יש פגיעה משולבת עם הרצועות שבברך.

קרע במניסקוס נפוץ מאוד גם בקרב אנשים מעל 40 בשל תהליך ניוון טבעי של הגוף. קרעים אלו נוצרים בהדרגה, לא תמיד מלווים בתסמינים ושכיחותם עולה עם הגיל.

סוגים של קרע במניסקוס

יש סוגים שונים של קרע במניסקוס, כל אחד מהם ממוקם באזור אחר ובמתאפיין בתסמינים שונים:

1. קרע אורכי (Vertical longitudinal): קרע לאורך סיבי הסחוס אשר מהווה 40%-80% מהמקרים של מיניסקוס קרוע, לרוב במניסקוס המדיאלי. לרוב נגרם מטראומה בגיל צעיר ולעיתים מתרחש במקביל לקרע ברצועה הצולבת הקדמית, במיוחד כשהקרע במניסקוס הלטרלי. הקרע יכול להיות א-סימפטומטי שאינו פוגע בתפקוד, וברוב המקרים ניתן לטיפול באמצעות תפירת מניסקוס.
2. קרע רוחבי (Radial tears): קרע לרוחב סיבי המניסקוס (רדיאלי) המהווה כ־14%–15% מהמקרים של קרע במניסקוס. הוא נפוץ בכל הגילים ולרוב נגרם מטראומה. ברוב המקרים ניתן לתפירה בארתרוסקופיה, אך זה תלוי במיקום של הקרע, במיוחד בקרע בצידו הפנימי של המניסקוס, שבו אספקת הדם מוגבלת ואינו ניתן לתפירה.
3. קרע אופקי (Horizontal): קרע המקביל למשטח עצם הטיביה (העצם התחתונה במפרק הברך). מתרחש לרוב בחלק האחורי של המניסקוס המדיאלי ועלול להתפתח לקרע אלכסוני (FLAP), בעיקר בגיל מבוגר. סוג קרע זה קשה לזיהוי בארתרוסקופיה, ולכן מאובחן לפי תסמינים כמו כאב בברך, ברך נעולה והגבלה בכיפוף ובתנועה. הטיפול בקרע זה לרוב לא יהיה בתפירה ניתוחית.
4. קרע ניווני (degenerative / Osteoarthritis): סוג הקרע הנפוץ ביותר, לרוב אצל אנשים מעל גיל 40. נגרם משחיקה הדרגתית או מטראומה שעשויה להאיץ את התהליך. לרוב סוג קרע זה אינו ניתן לטיפול בניתוח ושיקום פיזיותרפיה מסייע בהפחתת התסמינים ובחזרה הדרגתית לתפקוד.
5. קרע ידית דלי (bucket-handle tear): קרע המזכיר בצורתו ידית דלי המהווה 10%-25% מהמקרים של קרע במניסקוס. הקרע נגרם מפגיעה ולעיתים מתפתח מקרע אורכי, כך שהוא מתארך וחלקו הפנימי נע לכיוון מרכז הברך ומפריע ליישור הברך. לעיתים מופיע במקביל לקרע ברצועה הצולבת הקדמית. לרוב מצריך טיפול בניתוח ארתרוסקופיה.

תסמינים של קרע במניסקוס

התסמינים של קרע במניסקוס משתנים לפי סוג הקרע, מיקומו והשפעתו על הרצועות, אך ישנם כמה סימנים בולטים שיכולים להעיד על הבעיה:

• כאבים בקו המפרקי של הברך
• נפיחות בברך
• חוסר יציבות
• כאבים בנשיאת משקל
• חוסר יכולת ליישר הברך (לרוב מעיד על קרע ידית דלי)
• כאבים בחלק האחורי של הברך בזמן ביצוע כיפוף (לרוב מעיד על קרע בקרן האחורית של המניסקוס)
• כאבים בעת בעיטת כדור (לרוב מעיד על קרע במניסקוס המדיאלי)
• תפיסה או נעילה של הברך לאורך טווח התנועה
• "בריחה" של השוק

אבחון קרע במניסקוס

אבחון קרע במניסקוס כולל תשאול על ההיסטוריה הרפואית, מיקום הכאב, התסמינים ובדיקה פיזית של הברך.

ישנם מבדקים שונים לאבחון הקרע וסוגו –

• מבחן טסלי (Thessaly test): בדיקת העמסת משקל שבה עומדים על רגל אחת עם כיפוף קל בברך ומבצעים תנועות סיבוביות. מטרת הבדיקה היא לעורר את התסמינים שדווחו בתשאול.
• צילום רנטגן: צילום רנטגן אמנם אינו מציג את המניסקוס, אך מדגים את המרווח שבין עצם הירך לעצם השוק. היצרות המרווח יכולה להעיד על שינויים ניווניים במפרק הברך.
• אולטרסאונד: בבדיקת אולטרסאונד לא ניתן לראות את המניסקוס במלואו, אך ניתן לראות את הגבולות החיצוניים שלו ומאפשר לזהות קרעים.
• MRI: סריקה המספקת תמונה מלאה של המניסקוס ומאפשרת לאתר קרעים בדיוק גבוה.
• ארתרוספקופיה: ניתוח בהרדמה כללית לאבחון ולביצוע פעולות טיפוליות. בניתוח מוחדרים מצלמה וכלים ניתוחיים לברך דרך 2–3 פתחים. הבדיקה מאפשרת לאבחן פגיעות בברך ולקבל החלטות על סוג הטיפול – תפירה או פרוצדורה אחרת.

טיפול בקרע במניסקוס – ניתוח לעומת טיפול שמרני

לא כל קרע במניסקוס מחייב טיפול, ולעיתים הכאב חולף מעצמו ללא התערבות רפואית. ישנם מקרים שבהם יש קרע ללא פגיעה בתפקוד, לרבות פעילות ספורטיבית.

עם זאת, כאשר יש כאבים או פגיעה בתפקוד, מומלץ לפנות לאבחון אורתופדי ולטיפול פיזיותרפיה.

ניתוח מניסקוס

יש שני סוגי ניתוחים לטיפול בקרע במניסקוס:

1. ניתוח תפירת מניסקוס

ניתוח תפירה הוא הטיפול המועדף כאשר טיפול פיזיותרפיה שמרני לא מספיק, אך הוא מתאים רק לקרעים מסוימים, בעיקר קרעים קטנים באזור הפריפרי של המניסקוס שבו יש אספקת דם טובה (כ־10% מהמקרים). הוא אינו מתאים לקרעים ניווניים, רוחביים או אלכסוניים.

הניתוח מתבצע בהרדמה מלאה בשיטת ארתרוסקופיה שבה תופרים את הקרע. ההחלמה נמשכת כ־4–6 חודשים כאשר בשבועות הראשונים לרוב אין לדרוך על הרגל. הצלחת הניתוח תלויה במיקום הקרע, באיכות התפירה ובפגיעות נלוות. לאחר הניתוח מומלץ להתחיל שיקום פיזיותרפיה.

2. מניסקטומיה – ניתוח הוצאת מניסקוס

ניתוח הנעשה כאשר הקרע אינו ניתן לתפירה או לאחר כישלון של תפירה. גם הוא נעשה בארתרוסקופיה ובהרדמה מלאה ובו מוציאים את המניסקוס באופן חלקי או מלא, לפי הצורך. החיסרון העיקרי בניתוח זה הוא עלייה בעומס על המפרק (עד 200%–300%), מה שמגדיל סיכון לדלקת מפרקים ניוונית.

על כן, כדי למנוע שחיקה של המפרק והתפתחות דלקת מפרקים, נהוג לבצע השתלת מניסקוס. מחקרים מראים תוצאות טובות הן בהחלמת הרקמה והן בחזרה לתפקוד, עם זמן החלמה של כ־6 חודשים. יש שתי אפשרויות להשתלת מניסקוס:

• השתלה מתורם: השתלת מניסקוס מתורם מחייבת התאמה מדויקת בגודל, הנקבעת באמצעות בדיקות דימות ו-MRI. חסרונות השיטה הם זמינות מוגבלת של שתלים והצורך בהתאמה אישית מלאה למבנה הברך של המטופל/ת.
• השתלה מלאכותית (NUsurface): שתל סינתטי מפוליקרבונט-יורטן המדמה את תפקוד המניסקוס, מגן על המפרק ומוחדר דרך חתך קטן ללא קיבוע לעצמות או לרקמות.

פיזיותרפיה לקרע במניסקוס

פיזיותרפיה לקרע במניסקוס היא טיפול שמרני הנעשה הן כדי למנוע התערבות כירורגית וכן כשיקום לאחר ניתוח.

מטרת הטיפול היא להקל על התסמינים הקיימים, ובד בבד לשקם את הברך ולאפשר חזרה מלאה לשגרה, לרבות פעילות ספורטיבית מכל הסוגים.

הטיפול מתבצע בכמה מישורים:

• ניהול התסמינים – כיצד להתייחס לכאב, מתי ניתן לעבוד עם כאב ומתי כדאי להוריד עומס.
• ניהול עומסים – בניית תוכנית טיפולים מסודרת של העלאת עומסים על הברך עד לכדי נשיאת עומסים כמו לפני הפגיעה.
• שיפור טווח תנועה – תרגול הגדלת טווח התנועה של הברך באמצעות טכניקות שונות.

• שיפור השליטה המוטורית – תרגול השליטה המוטורית שנפגעה בעקבות הקרע.

אצלינו בקליניקה, פיזיותרפיה לקרע במניסקוס, אם כטיפול שמרני ואם לאחר ניתוח, מותאמת באופן אישי לצרכים של כל מטופל ומטופלת, ומתמקדת בחזרה לתפקוד מלא הן בביצוע פעילויות יומיומיות והן בביצוע הפעולות הספורטיביות שקדמו הפגיעה.

שאלות נפוצות

איפה נמצא המניסקוס?

המניסקוס הוא מבנה סחוסי בצורת חצי סהר הממוקם בתוך מפרק הברך, בין עצם הירך לעצם השוק. בברך יש שני מניסקוסים: המניסקוס המדיאלי שנמצא בצד הפנימי של הברך והמניסקוס הלטרלי שנמצא בצד החיצוני.

איך נגרם קרע במניסקוס?

קרע במניסקוס יכול להיגרם בשתי דרכים עיקריות:

• פציעה טראומטית: לרוב משילוב של עומס עם תנועה סיבובית בזמן שהברך כפופה מעט. נפוץ בשינויי כיוון פתאומיים, בהאטה מריצה או בנחיתה מקפיצה.
• תהליך ניווני: קרעים נוצרים לעיתים קרובות בהדרגה כחלק מתהליך השחיקה הטבעי של הגוף, בעיקר אצל אנשים מעל גיל 40. קרעים אלו עשויים להופיע גם ללא פציעה ספציפית ולא תמיד מלווים בתסמינים מיידיים.

איך מטפלים בקרע במניסקוס?

הטיפול בקרע במניסקוס תלוי בסוג הקרע, במיקומו וברמת הפגיעה בתפקוד:

• טיפול פיזיותרפיה שמרני: מיועד להקל על כאבים, לשפר את טווח התנועה והשליטה המוטורית ולנהל עומסים כדי לאפשר חזרה מלאה לשגרה וספורט ללא ניתוח.
• ניתוח: במקרים של פגיעה תפקודית משמעותית מבוצע ניתוח ארתרוסקופיה הכולל תפירת מניסקוס או מניסקטומיה (הוצאה חלקית או מלאה של המניסקוס). במקרים של הוצאה נרחבת, ניתן לבצע השתלת מניסקוס כדי למנוע שחיקה עתידית.