ב ל ו ג

טיפול בקרע במיניסקוס: פיזיותרפיה במקום ניתוח?

Q: מהן הסיבות לקרע במיניסקוס?

קרע במיניסקוס היא פציעה נפוצה בקרב ספורטאים ואף בקרב אנשים שלא מבצעים פעילות גופנית שבשגרה.פגיעה במיניסקוס נפוצה יותר אצל גברים מאשר אצל נשים, ייתכן שהסיבה לכך היא שכיחות גבוהה יותר של גברים העוסקים בספורט אגרסיבי. כמו כן, קרע במיניסקוס המדיאלי (הפנימי) נפוץ יותר מאשר קרע במיניסקוס הלטרלי (חיצוני) – 81% לעומת 19%.קרע במיניסקוס נגרם לרוב כתוצאה מהפעלת עומס על הברך, בשילוב תנועה סיבובית בין עצם הירך לעצם השוק תוך כיפוף קל בברך, פעולה המתרחשת בתדירות גבוהה עם שינויי כיוון מהיר, כמו במשחק כדורגל, טניס, כדוריד וכדומה. כמו כן, הפעלת העומס הגורמת לקרע יכולה להתרחש גם בהאטה לא מבוקרת מריצה מהירה, מנחיתה מקפיצה ועוד.מכיוון שהמיניסקוס המדיאלי מחובר לרצועה הצידית הפנימית (MCL), לא פעם ישנה פגיעה משולבת של המיניסקוס המדיאלי ושל הרצועה הצידית. כמו כן, ישנם מקרים שבהם המיניסקוס המדיאלי נפגע במקביל לרצועה הצידית וגם לרצועה הצולבת הקדמית (ACL).קרע במיניסקוס נפוץ מאוד גם בקרב אנשים מעל 40 בשל תהליך ניוון טבעי. קרעים אלה נוצרים בהדרגה, הם לא תמיד מלווים בתסמינים והם מכונים "קרעים ניווניים". על כן, ישנה עלייה בשכיחות הקרעים במיניסקוס עם הגיל.

Q: כיצד מאבחנים קרע במיניסקוס

כבכל אבחנה רפואית, כדי לאבחן קרע במיניסקוס יש לבצע ראיון – תשאול על היסטוריה רפואית, מיקום הכאב והתסמינים הנלווים לו, וכן בדיקה פיזיולוגית של הברך.ישנם כמה מבדקים לאבחון קרע במיניסקוס ולקביעת סוג הקרע –מבחן טסלי (Thessaly test) – בדיקה של העמסת משקל שבה על המטופל/ת לעמוד על רגל אחת תוך כיפוף קל בברך וביצוע תנועות סיבוביות במפרק הברך. מטרת בדיקה זו היא לעורר את התסמינים שעליהם דווח בתשאול.צילום רנטגן – אף על פי שצילום רנטגן אינו מציג את המיניסקוס, הוא כן מדגים את המרווח שבין עצם הירך לעצם השוק. היצרות המרווח יכולה להעיד על שינויים ניווניים במפרק הברך.אולטרסאונד – אף על פי שבבדיקת אולטרסאונד לא ניתן לראות את המיניסקוס במלואו, כן ניתן לראות את הגבולות החיצוניים שלו ומאפשר לזהות בהם קרעים.MRI – סריקה המספקת תמונה מלאה של המיניסקוס ומאפשרת לצפות בקרעים בדיוק גבוה.ארתרוספקופיה – ניתוח בהרדמה כללית המיועד לאבחון ולביצוע פרוצדורות ניתוחיות. בניתוח מוחדרת מצלמה וכלים ניתוחיים למפרק הברך דרך 3-2 חורים. בדיקה זו היא המהימנה ביותר לאבחון פגיעות בברך ולקבלת החלטה על אופן הטיפול – ניתוח תפירה או פרוצדורה אחרת.

קרע במיניסקוס נמנה בין הפגיעות הנפוצות ביותר הגורמות לכאבים בברכיים. הטיפול בקרע תלוי בסוג הקרע, במיקום שלו ובצרכים של המטופל/ת. טיפול פיזיותרפיה מקל על התסמינים ומסייע בשיקום לאחר קרע במיניסקוס ובמקרים רבים יכול למנוע התערבות כירורגית.

המיניסקוס הוא מבנה סחוסי בצורת חצי סהר הנמצא במפרק הברך. בכל ברך ישנם שני מיניסקוסים – המיניסקוס המדיאלי בצד הפנימי של הברך והמיניסקוס הלטרלי בצד החיצוני של הברך.

במהלך שנת החיים הראשונה המיניסקוס מכיל כלי דם רבים, אך עם תחילת נשיאת המשקל על הרגל, ישנה ירידה בכלי הדם, כך שרק החלק החיצוני של המיניסקוס מקבל אספקת דם, ואילו מרכז המיניסקוס אינו מקבל אספקת דם. למעשה רק 10%-25% מהמיניסקוס מקבל אספקת דם, דבר המעכב ריפוי ספונטני לאחר פציעות.

מה הם תפקידי המיניסקוס?

בלימת זעזועים – המיניסקוס חיוני לתפקוד מיטבי ולאריכות ימים של מפרק הברך. התפקיד העיקרי של המיניסקוס הוא לבלום זעזועים ולפזר את העומס הדחיסתי במפרק שבין עצם הירך (femur) לבין עצם השוק (tibia), ובכך להוריד את העומס על הסחוס המפרקי. מכיוון שהקצה התחתון של עצם הירך (החלק העליון של מפרק הברך) הוא בעל צורה מעוגלת, שטח המגע בינו לבין עצם השוק הוא קטן למדי. ככל ששטח המגע שבו עובר העומס קטן יותר, כך השחיקה עלולה להיות מהירה יותר.

הגדלת שטח הממשק בין העצמות – המיניסקוס, הנמצא בין עצם הירך לעצם השוק, מגדיל את שטח המגע ביניהן בערך פי 3, כך שאותו העומס עובר דרך שטח מגע הרבה יותר גדול, ובכך נמנעת השחיקה של הסחוס המכסה את הקצוות של עצם הירך ושל עצם השוק. פיזור העומס הכרחי לשמירה על בריאות המפרק, במיוחד לאור הכוחות הגדולים העוברים במפרק. כך, למשל, אם אדם שוקל 80 ק"ג, שטח המגע במפרק הברך שלו ללא מיניסקוס הוא 3 ס"מ מרובעים; עם המיניסקוס, שטח המגע במפרק הוא 9 ס"מ מרובעים, כך המשקל מתפרס על שטח גדול יותר, הלחץ על כל יחידת שטח קטן יותר והשחיקה קטנה יותר.

על כן, קרע של המיניסקוס והוצאה מלאה או אפילו חלקית שלו (ניתוח מניסקטומיה) יקטינו את שטח המגע במפרק, העומס יגדל והשחיקה של המפרק תהיה מהירה יותר.

קיימים סוגים שונים של קרעים במיניסקוס, כאשר כל אחד מהם ממוקם באזור אחר ולו מאפיינים שונים. הסוגים העיקריים כוללים: קרע אורכי (Vertical longitudinal), קרע רוחבי (Radial tears), קרע אופקי (Horizontal), קרעים ניווניים (degenerative / Osteoarthritis) וקרע ידית דלי (bucket-handle tear).קרע אורכי (Vertical longitudinal) – קרע לאורך סיבי הסחוס אשר מהווה 40%-80% מהמקרים של מיניסקוס קרוע, לרוב במיניסקוס המדיאלי. ברוב המקרים, הקרע נגרם מטראומה בגיל צעיר. לעיתים סוג קרע זה מתרחש במקביל לקרע ברצועה הצולבת הקדמית, בייחוד כאשר הקרע נמצא במיניסקוס הלטרלי.לעתים קרעים מסוג הזה הם א-סימפטומטיים ולא מפריעים לתפקוד, ובדרך כלל ניתנים לריפוי באמצעות ניתוח תפירת מיניסקוס.קרע רוחבי (Radial tears) – קרע לרוחב סיב המיניסקוס המהווה 14%-15% מהמקרים של מניקסקוס קרוע. סוג קרע זה נפוץ בכל הגילים הן אצל גברים והן אצל נשים ולרוב נגרם כתוצאה מטראומה.לרוב, קרע רדיאלי ניתן לתפירה בניתוח ארתרוסקופיה (ניתוח זעיר-פולשני של המפרק), אך זה תלוי במיקום של הקרע. כך, למשל, קרע בצידו הפנימי של המיניסקוס, האזור שאספקת הדם אליו מוגבלת, לרוב לא יהיה ניתן לתפירה.קרע אופקי (Horizontal) – קרע המקביל למשטח עצם הטיביה (העצם התחתונה במפרק הברך) אשר לרוב מתרחש בחלק האחורי של המיניסקוס המדיאלי ויכול להתפתח לקרע אלכסוני (FLAP). סוג קרע זה נפוץ בעיקר בגיל מבוגר.משום שקרע זה קשה לזיהוי בארתרוסקופיה, האבחון שלו נעשה לרוב לפי התסמינים הכוללים ברך נעולה, כאבים חזקים בברך, חוסר יכולת לכופף את הרגל וברך תפוסה בכיוונים שונים בתנועה.הטיפול בקרע אופקי במיניסקוס לרוב לא יכלול ניתוח תפירה.קרעים ניווניים (degenerative / Osteoarthritis) – סוג הקרע הנפוץ ביותר המתרחש לרוב מעל גיל 40. סוג קרע זה נגרם משחיקה הדרגתית לאורך שנים או כתוצאה מפגיעה. היסטוריה של טראומה באזור המיניסקוס יכולה להאיץ את התפתחות הקרעים הניווניים.לקרעים אלה פוטנציאל ריפוי נמוך וברוב המקרים אינם ניתנים לתיקון בניתוח. טיפולי פיזיותרפיה יכולים לסייע בהפחתת התסמינים ובחזרה הדרגתית של תפקוד הברך.קרע ידית דלי (bucket-handle tear) – קרע המזכיר בצורתו ידית דלי המהווה 10%-25% מהמקרים של מיניסקוס קרוע. סוג קרע זה נגרם מפגיעה ועלול להתפתח מקרע אורכי, כך שהוא מתארך וחלקו הפנימי נע לכיוון מרכז הברך ומפריע ליישור הברך. במקרים רבים הקרע מתרחש במקביל לקרעים ברצועה הצולבת הקדמית.לרוב, הטיפול בקרע מסוג זה מחייב ניתוח ארתרוסקופיה. מניסקוס קרוע

מהן הסיבות לקרע במיניסקוס?

התסמינים של קרע במיניסקוס משתנים בהתאם לסוג הקרע ומיקומו, אך ישנם כמה תסמינים בולטים שיכולים להעיד על הבעיה, כגון: כאבים בקו המפרקי של הברך, נפיחות, חוסר יציבות, כאבים בנשיאת משקל, וחוסר יכולת ליישר את הברך. התסמינים המלאים כוללים:כאבים בקו המפרקי של הברךנפיחות בברךחוסר יציבותכאבים בנשיאת משקלחוסר יכולת ליישר הברך (לרוב מעיד על קרע ידית דלי)כאבים בחלק האחורי של הברך בזמן ביצוע כיפוף (לרוב מעיד על קרע בקרן האחורית של המיניסקוס)כאבים בעת בעיטת כדור (לרוב מעיד על קרע במיניסקוס המדיאלי)תפיסה או נעילה של הברך לאורך טווח התנועה"בריחה" של השוקכאב מניסקוס

פגיעה במיניסקוס נפוצה יותר אצל גברים מאשר אצל נשים, ייתכן שהסיבה לכך היא שכיחות גבוהה יותר של גברים העוסקים בספורט אגרסיבי. כמו כן, קרע במיניסקוס המדיאלי (הפנימי) נפוץ יותר מאשר קרע במיניסקוס הלטרלי (חיצוני) – 81% לעומת 19%.

קרע במיניסקוס נגרם לרוב כתוצאה מהפעלת עומס על הברך, בשילוב תנועה סיבובית בין עצם הירך לעצם השוק תוך כיפוף קל בברך, פעולה המתרחשת בתדירות גבוהה עם שינויי כיוון מהיר, כמו במשחק כדורגל, טניס, כדוריד וכדומה. כמו כן, הפעלת העומס הגורמת לקרע יכולה להתרחש גם בהאטה לא מבוקרת מריצה מהירה, מנחיתה מקפיצה ועוד.

טיפול בקרע במיניסקוס אינו נדרש בכל המקרים, ולעתים הכאבים חולפים מעצמם. עם זאת, לאנשים הסובלים מכאבים ותסמינים, מומלץ לפנות לאבחון אורתופדי ולטיפול פיזיותרפיה. הטיפול במיניסקוס קרוע תלוי בסוג הקרע ובמיקום שלו וכן הוא צריך להיות מותאם לצרכים ולרצונות של כל מטופל/ת. לא כל מקרה של מיניסקוס קרוע מחייב טיפול. לעתים הכאבים חולפים מעצמם וניתן לחזור לשגרה ללא התערבות רפואית משום סוג. יתרה מכך, ישנם אנשים עם קרע במיניסקוס שכלל לא מודעים לכך, וחייהם מתנהלים כבשגרה, לרבות פעילות ספורטיבית.

סוגי קרעים במיניסקוס

קרע במיניסקוס תסמינים

פיזיותרפיה מטפלת בקרע במיניסקוס באמצעות גישה שמרנית, ללא התערבות כירורגית, שמטרתה להקל על התסמינים, לשקם את הברך ולאפשר חזרה מלאה לשגרה. הטיפול מתמקד בכמה מהלכים עיקריים: ניהול התסמינים, ניהול עומסים, שיפור טווח תנועה ושיפור השליטה המוטורית.טיפול פיזיותרפיה הוא למעשה טיפול שמרני, ללא התערבות כירורגית, אשר מטרתו להקל על התסמינים הקיימים, ובד בבד לשקם את הברך ולאפשר חזרה מלאה לשגרה, לרבות פעילות ספורטיבית מכל הסוגים. על כן, טיפול פיזיותרפיה מתמקד בכמה מהלכים –ניהול התסמינים – כיצד להתייחס לכאב, מתי ניתן לעבוד עם כאב ומתי כדאי להוריד עומס.ניהול עומסים – בניית תוכנית טיפולים מסודרת של העלאת עומסים על הברך עד לכדי נשיאת עומסים כמו לפני הפגיעה.שיפור טווח תנועה – תרגול הגדלת טווח התנועה של הברך באמצעות טכניקות שונות.שיפור השליטה המוטורית – תרגול השליטה המוטורית שנפגעה בעקבות הקרע.

ניתוח תפירת מיניסקוס מבוצע במקרים בהם טיפול שמרני לא הצליח, בעיקר לקרעים קצרים באזורים פריפריים של המיניסקוס עם אספקת דם טובה. הניתוח נעשה בטכניקת ארתרוסקופיה, בה תופרים את הקרע בהרדמה מלאה.ניתוח תפירה הוא הפתרון המועדף במקרים שבהם הטיפול השמרני לא הוביל לתוצאה הרצויה. עם זאת, לא כל סוגי הקרעים ניתנים לטיפול באמצעות ניתוח זה. הניתוח יכול לסייע במקרים של קרעים קצרים הממוקמים באזורים הפריפריים (החיצוניים) של המיניסקוס. לאזורים אלה אספקת דם טובה לעומת האזורים הפנימיים, אך אלו מהווים רק 10% בלבד מסוגי הקרעים במיניסקוס. כך, למשל, הניתוח אינו מתאים לקרעים ניווניים, לקרעים רוחביים ולקרעים אלכסוניים.הניתוח נעשה בטכניקת ארתרוסקופיה ובו תופרים את הקרע במיניסקוס. הניתוח מתבצע בהרדמה מלאה. ההתאוששות מניתוח תפירת מיניסקוס איטית ונמשכת בין ארבעה לשישה חודשים. בשבועות הראשונים אין לדרוך על הרגל המנותחת בשל הצורך לשמור על הרקמה.הצלחת הניתוח תלויה במספר גורמים – מיקום הקרע, איכות התפירה ופגיעות נוספות הנלוות לקרע, כמו קרע באחת מרצועות הברך.מיד לאחר הניתוח מומלץ להתחיל את השיקום באמצעות טיפול פיזיותרפיה מותאם.

כיצד מאבחנים קרע במיניסקוס

מניסקטומיה (ניתוח הוצאת מיניסקוס) מבוצעת במקרים שבהם קרע אינו ניתן לתפירה או כאשר ניתוח תפירה נכשל. הניתוח נעשה בטכניקת ארתרוסקופיה ובו מוציאים את המיניסקוס באופן חלקי או מלא. החיסרון העיקרי הוא הגברת הסיכוי לדלקת מפרקים ניוונית, ולכן חלופות כמו השתלת מיניסקוס (מתורם או מלאכותי) מומלצות למניעת שחיקה.ניתוח הוצאת מיניסקוס נעשה במקרים שבהם הקרע אינו ניתן לתפירה וכן כאשר ניתוח התפירה נכשל.הניתוח נעשה בטכניקת ארתרוסקופיה ובו מוציאים את המיניסקוס באופן חלקי או מלא, לפי הצורך. הניתוח מתבצע בהרדמה מלאה.החיסרון העיקרי בסוג ניתוח זה הוא הגברת הסיכוי לפתח דלקת מפרקים ניוונית (אוסטאוארטריטיס), זאת משום שעם הוצאת המיניסקוס ישנה עלייה משמעותית בעומסים הפועלים על המשטחים המפרקיים היכולה להגיע עד לכ-200%-300%.על כן, כדי למנוע שחיקה של המפרק והתפתחות של דלקת המפרקים, מומלץ לבצע ניתוח להשתלת מיניסקוס. מחקרים מראים שלניתוח השתלת מיניסקוס יש תוצאות מצוינות הן בהחלמה של הרקמה והן בחזרה לתפקוד של המושתל/ת. זמן ההחלמה מניתוח השתלת מיניסקוס הוא כ-6 חודשים. טיפולי פיזיותרפיה לשיקום הברך מסייע להגיע לתוצאה מיטבית לאחר הניתוח.השתלת מיניסקוס מתורם – רקמת המיניסקוס נלקחת מבנק תורמים. טרם ההשתלה, על המטופל/ת לעבור בדיקות, צילומים וסריקת MRI כדי לאתר את רקמת המיניסקוס המתאימה להשתלה. חסרונות בשתל מתורם הם שישנו מספר מוגבל של שתלים הזמינים וכן משום שיש צורך בשתל מדויק בגודלו בהתאם למיניסקוס שהוצא מגוף המטופל/ת.השתלת מיניסקוס מלאכותיNUsurface – פיתוח חדשני המדמה את המיניסקוס המדיאלי. השתל עשוי חומר פלסטי הנקרא פוליקרבונט-יורטן אשר מחקה את תפקודו של המיניסקוס ותורם להגנה על המפרק מפני המשך שחיקה. מבנה השתל מאפשר השתלה ללא קיבועים לעצמות או לרקמות רכות. השתל מוחדר באמצעות חתך קטן בקדמת הברך.

MRI – סריקה המספקת תמונה מלאה של המיניסקוס ומאפשרת לצפות בקרעים בדיוק גבוה.

ארתרוספקופיה – ניתוח בהרדמה כללית המיועד לאבחון ולביצוע פרוצדורות ניתוחיות. בניתוח מוחדרת מצלמה וכלים ניתוחיים למפרק הברך דרך 3-2 חורים. בדיקה זו היא המהימנה ביותר לאבחון פגיעות בברך ולקבלת החלטה על אופן הטיפול – ניתוח תפירה או פרוצדורה אחרת.

קרע במיניסקוס טיפול

לא כל מקרה של מיניסקוס קרוע מחייב טיפול. לעתים הכאבים חולפים מעצמם וניתן לחזור לשגרה ללא התערבות רפואית משום סוג. יתרה מכך, ישנם אנשים עם קרע במיניסקוס שכלל לא מודעים לכך, וחייהם מתנהלים כבשגרה, לרבות פעילות ספורטיבית.

עם זאת, לאנשים הסובלים מכאבים ומתסמינים או שהקרע משפיע על חייהם בצורה כזו או אחרת, מומלץ לפנות לאבחון אורתופדי ולטיפול פיזיותרפיה.

הטיפול במיניסקוס קרוע תלוי בסוג הקרע ובמיקום שלו וכן הוא צריך להיות מותאם לצרכים ולרצונות של כל מטופל/ת.

טיפול פיזיותרפיה לקרע במיניסקוס

טיפול פיזיותרפיה הוא למעשה טיפול שמרני, ללא התערבות כירורגית, אשר מטרתו להקל על התסמינים הקיימים, ובד בבד לשקם את הברך ולאפשר חזרה מלאה לשגרה, לרבות פעילות ספורטיבית מכל הסוגים. על כן, טיפול פיזיותרפיה מתמקד בכמה מהלכים –

ניהול התסמינים – כיצד להתייחס לכאב, מתי ניתן לעבוד עם כאב ומתי כדאי להוריד עומס.
ניהול עומסים – בניית תוכנית טיפולים מסודרת של העלאת עומסים על הברך עד לכדי נשיאת עומסים כמו לפני הפגיעה.
שיפור טווח תנועה – תרגול הגדלת טווח התנועה של הברך באמצעות טכניקות שונות.

ניתוח תפירת מיניסקוס

ניתוח תפירה הוא הפתרון המועדף במקרים שבהם הטיפול השמרני לא הוביל לתוצאה הרצויה. עם זאת, לא כל סוגי הקרעים ניתנים לטיפול באמצעות ניתוח זה. הניתוח יכול לסייע במקרים של קרעים קצרים הממוקמים באזורים הפריפריים (החיצוניים) של המיניסקוס. לאזורים אלה אספקת דם טובה לעומת האזורים הפנימיים, אך אלו מהווים רק 10% בלבד מסוגי הקרעים במיניסקוס. כך, למשל, הניתוח אינו מתאים לקרעים ניווניים, לקרעים רוחביים ולקרעים אלכסוניים.

הניתוח נעשה בטכניקת ארתרוסקופיה ובו תופרים את הקרע במיניסקוס. הניתוח מתבצע בהרדמה מלאה. ההתאוששות מניתוח תפירת מיניסקוס איטית ונמשכת בין ארבעה לשישה חודשים. בשבועות הראשונים אין לדרוך על הרגל המנותחת בשל הצורך לשמור על הרקמה.

הצלחת הניתוח תלויה במספר גורמים – מיקום הקרע, איכות התפירה ופגיעות נוספות הנלוות לקרע, כמו קרע באחת מרצועות הברך.

מיד לאחר הניתוח מומלץ להתחיל את השיקום באמצעות טיפול פיזיותרפיה מותאם.

מניסקטומיה – ניתוח הוצאת מיניסקוס

ניתוח הוצאת מיניסקוס נעשה במקרים שבהם הקרע אינו ניתן לתפירה וכן כאשר ניתוח התפירה נכשל.

הניתוח נעשה בטכניקת ארתרוסקופיה ובו מוציאים את המיניסקוס באופן חלקי או מלא, לפי הצורך. הניתוח מתבצע בהרדמה מלאה.

החיסרון העיקרי בסוג ניתוח זה הוא הגברת הסיכוי לפתח דלקת מפרקים ניוונית (אוסטאוארטריטיס), זאת משום שעם הוצאת המיניסקוס ישנה עלייה משמעותית בעומסים הפועלים על המשטחים המפרקיים היכולה להגיע עד לכ-200%-300%.

על כן, כדי למנוע שחיקה של המפרק והתפתחות של דלקת המפרקים, מומלץ לבצע ניתוח להשתלת מיניסקוס. מחקרים מראים שלניתוח השתלת מיניסקוס יש תוצאות מצוינות הן בהחלמה של הרקמה והן בחזרה לתפקוד של המושתל/ת. זמן ההחלמה מניתוח השתלת מיניסקוס הוא כ-6 חודשים. טיפולי פיזיותרפיה לשיקום הברך מסייע להגיע לתוצאה מיטבית לאחר הניתוח.