שבר בקרסול: גורמים, תסמינים, אבחון וטיפול מקיף

שבר בקרסול הוא פציעה שכיחה, שלעיתים קל לבלבל בינה לבין נקע. כדי לקבל את הטיפול המיטבי במהירות המרבית, חשוב להכיר את התסמינים האופייניים לשבר, להבין כיצד מאבחנים ומטפלים בו והחשיבות של שיקום פיזיותרפיה לחזרה מלאה לתפקוד ופעילות.

מהו שבר בקרסול וכיצד הוא מטופל?

• ממה נגרם שבר בקרסול: לרוב מנפילה, החלקה, פספוס מדרגה, נחיתה לא טובה בספורט או סיבוב פתאומי של הקרסול. חומרת הפציעה תלויה בעוצמת הכוח, מנח כף הרגל ופציעות קודמות.
• התסמינים: כאבים בקרסול, נפיחות, רגישות למגע, קושי או חוסר יכולת לדרוך, ולעיתים גם עיוות של המפרק.
• האבחון: סקירת סיפור המקרה ובדיקה קלינית, ובדיקות הדמיה כמו רנטגן, CT או MRI לשלילת שבר מורכב, פריקה או פגיעות ברצועות.
• הטיפול: טיפול שמרני עם מגף או סד בשברים יציבים או ניתוח לשחזור ולקיבוע בשברים לא יציבים. לאחר מכן שיקום פיזיותרפיה הכולל החזרת טווחי תנועה, חיזוק, שיפור שליטה מוטורית וחזרה הדרגתית להליכה ולספורט.

כיצד מבחינים בין נקע לשבר בקרסול?

פציעות קרסול הן מהשכיחות ביותר באוכלוסייה הכללית ובעיקר בקרב ספורטאים, כאשר הנפוצות שבהן הן נקעים ושברים. הפציעה יכולה לקרות בכל גיל, אך משקל גבוה מעלה את הסיכון לשבר. מצבים שכיחים לשבר בקרסול הם החלקה, פספוס מדרגה, נחיתה לא טובה בספורט או סיבוב פתאומי של הקרסול.

בשלב הראשוני חשוב לבצע אבחנה מבדלת – אם מדובר בנקע, בשבר או בשילוב של השניים. שבר בקרסול יכול לערב עצם אחת או כמה עצמות, חומרת השבר יכולה לנוע בין שבר יחסית קטן ויציב שלא מחייב ניתוח ועד למספר שברים לא יציבים המחייבים ניתוח לייצובם ותהליך שיקום ארוך יותר עד לחזרה מלאה לפעילות. במילים פשוטות, ככל שיש יותר שברים ככה הקרסול פחות יציב ויידרש ניתוח מורכב יותר.

נוסף לשברים, עלולה להיות גם פגיעה ברצועות שתפקידן לייצב את המפרק. לעיתים יש פגיעה רק ברצועות או רק בעצמות, ובמקרים אחרים מופיעים גם שברים וגם קרעים ברצועות יחד.

מבנה הקרסול

הקרסול הוא מפרק המחבר בין עצמות הטיביה, הפיבולה והטאלוס ומיוצב באמצעות שילוב של מבנה העצמות ומערכת רצועות מורכבת.

הממשק בין המשטחים המפרקיים והרצועות מספק את היציבות הפאסיבית של המפרק, ואילו הגידים והשרירים העוטפים את הקרסול מכל צדדיו מספקים את היציבות האקטיבית בזמן תנועה.

מפרק הקרסול מורכב משלוש עצמות  –

1. הטיביה (עצם השוק): הפטישון הפנימי (מלאולוס מדיאלי) והפטישון האחורי (מלאולוס פוסטריורי) הם בליטות גרמיות המהוות חלק מעצם השוקה (הטיביה) בחלקו הפנימי והאחורי של מפרק הקרסול.
2. פיבולה (עצם השוקית): הפטישון הלטרלי (מלאולוס לטרלי), העצם הבולטת בצד החיצוני של הקרסול, הוא הקצה התחתון של עצם הפיבולה.
3. טאלוס: אחת מעצמות כף הרגל. זוהי העצם שיש לה ממשק עם עצמות הטיביה והפיבולה ויחד הן מרכיבות את מפרק הקרסול.

מאפיינים של שבר בקרסול

לעיתים קשה להבדיל בין שבר בקרסול לקרע ברצועות, משום ששניהם יכולים להיגרם ממנגנון פציעה דומה, לגרום לכאב משמעותי ולחוסר יכולת לדרוך על הרגל.

אופי הפגיעה תלוי בגורמים כמו גיל, פציעות קודמות, מנגנון הפציעה, מנח כף הרגל וכיוון ועוצמת הכוחות שפעלו על הקרסול בעת הפגיעה.

ברוב המקרים, שבר נגרם בעת נפילה על כף רגל במנח פוינט וסיבוב פנימה, כאשר השוק מסתובבת ביחס לכף הרגל.

סוגי שברים בקרסול

ישנם מספר רב של שברים בקרסול אשר מסווגים לפי חומרתם: מספר השברים, מיקומם, אם השבר יציב/לא יציב ואם יש פגיעות נוספות מלבד השבר.

את רוב השברים ניתן למיין לחלוקה הבאה:

1. יונימלאולר – שבר של מלאולוס אחד בלבד. לרוב יהיה זה הפטישון החיצוני.
2. בימלאולר – שבר של שני מלאולוסים. לרוב אלה יהיו הפטישון החיצוני והפנימי.
3. טרימלאולר – שבר של שלושה מלאולוסים: החיצוני, הפנימי והאחורי.
4. שבר פריקה – שבר של אחד או יותר מהמלאולוסים עם פריקה של המפרק. הפריקה נובעת מקרע של הרצועות שאמורות לייצב אותו.

כשני שליש מהשברים בקרסול הם שברים יונימלאולרים, כלומר שבר של פטישון אחד בלבד, עוד רבע הם בימלאולרים, כלומר שבר של שני פטישונים, ו-5%-10%הנותרים הם שברים טרימלאולרים.

תסמינים של שבר בקרסול

יש מנעד רחב של תסמינים של שבר בקרסול:

• צליעה קלה ועד חוסר יכולת לדרוך
• כאבים בקרסול
• רגישות למגע
• נפיחות בקרסול
• עיוות (דפורמציה) של הקרסול

לעיתים נקע חמור בקרסול מתאפיין בתסמינים דומים לשבר. לכן, במקרה של כאבים חזקים בכף הרגל, חוסר יכולת לדרוך או דפורמציה יש להגיע למוקד או למיון ולבדוק את היקף הפגיעה וחומרתה.

אבחון שבר בקרסול

האבחון של שבר בקרסול מתחיל תמיד בסיפור המקרה, שמסייע להעריך את אופי הפגיעה.

מכיוון שלעיתים קשה להבדיל בין שבר לקרע ברצועות, שכן שניהם יכולים להיגרם מאותו מנגנון פציעה ולגרום לכאב משמעותי ולחוסר יכולת לדרוך, השלב הבא הוא בדיקה קלינית.

בהתאם לממצאים, יוחלט אם יש צורך בבדיקות הדמיה כמו רנטגן, אולטרסאונד או MRI כדי לזהות שבר, להעריך את חומרתו ולאתר פגיעות נלוות כמו פריקה.

• צילום רנטגן – הבדיקה הנפוצה ביותר לאיתור שברים וברוב המקרים זו הבדיקה היחידה שיש לבצע.
• CT – אם יש חשד שצילום רנטגן אינו מציג את התמונה המלאה או שהשבר מערב את המפרק עצמו, מומלץ לבצע בדיקת CT המזהה שברים שלא נראים בצילום רגיל.
• MRI – בדיקה המאפשרת לראות באופן מדויק את הפגיעה בעצמות וברקמות הרכות. בפציעות קרסול היא משמשת בעיקר לאבחון פגיעות ברצועות, בגידים ובסחוסים.

טיפול בשבר בקרסול

מטרת הטיפול בשבר היא שימור המבנה האנטומי של המפרק. במקרים רבים ניתן לטפל בשבר באופן שמרני וללא התערבות כירורגית, אך ישנם מקרים שאין ברירה ויש לבצע ניתוח.

טיפול שמרני ללא ניתוח

טיפול שמרני ללא ניתוח אפשרי בעיקר בשברים יציבים ללא תזוזה, ולרוב כולל שימוש במגף ייעודי המייצב את הקרסול ומאפשר דריכה בהתאם ליכולת. לעיתים ניתן להימנע מניתוח גם בשבר לא יציב. במקרים שבהם ניתן לשחזר את המבנה האנטומי של העצמות, הקרסול יקובע בסד ותיאסר דריכה למספר שבועות. עם זאת, ברוב המקרים שברים לא יציבים ידרשו התערבות כירורגית, במיוחד כשלא ניתן להשיג יציבות מספקת בטיפול שמרני.

ניתוח לטיפול בשבר בקרסול

ניתוח נדרש לרוב במקרים של שבר לא יציב, בריבוי שברים או כשיש גם פגיעה ברצועות. במהלך הניתוח משחזרים את המבנה האנטומי של העצמות ומקבעים אותו באמצעות פלטות כדי לאפשר איחוי תקין ולהפחית שחיקה עתידית של המפרק. לאחר הניתוח, הקרסול מקובע לרוב בסד גבס כשבועיים, ובהמשך עוברים למקבע קטן ונוח יותר. מידת הדריכה וקצב ההעמסה על הרגל נקבעים על ידי המנתח/ת בהתאם לסוג השבר וליציבות שהושגה.

פיזיותרפיה לשיקום שבר בקרסול

מטרת הפיזיותרפיה היא חזרה לתפקוד מלא ולכל הפעולות שבוצעו לפני הפציעה – מפעולות יומיומיות כמו הליכה ועלייה במדרגות ועד פעילות ספורטיבית לפי הצורך. לשם כך, במפגש הראשון בונים תוכנית שיקום הדרגתית המבוססת על היעדים האישיים של כל מטופל ומטופלת, הכוללת החזרת טווחי תנועה, חיזוק שרירי הרגל, השוק וכף הרגל, שיפור שליטה מוטורית, ובהמשך גם הכנה לדרישות הספורט הספציפיות. השיקום וההחלמה משבר בקרסול יכול להימשך בין שלושה לשבעה חודשים.

ישנם מספר גורמים המשפיעים על משך השיקום  –

• אופי הפציעה – ככל שהפגיעה רחבה יותר ודורשת ניתוח מורכב יותר, כך השיקום יהיה ארוך יותר.
• גיל – בגיל מבוגר השיקום עשוי להימשך זמן רב יותר בשל שכיחות גבוהה יותר של מחלות רקע כמו סוכרת, לצד ירידה במסת השריר, ביכולת הגופנית ובקצב ההחלמה הטבעי של הגוף.
• מחלות רקע – בעיות קיימות ומחלות כמו סוכרת יכולים להשפיע ולעכב את השיקום.
• מטרות השיקום – יעדים שונים דורשים זמני שיקום שונים. למשל, חזרה להליכות בפארק תדרוש זמן קצר יחסית, בעוד חזרה לריצה תימשך זמן רב יותר משום שהיא מצריכה פיתוח יכולות מוטוריות מורכבות יותר, ואם המטרה היא חזרה למשחק כדורגל, נדרש זמן נוסף לשיקום ולתרגול של מגוון רחב של יכולות נוספות.

• סוג הטיפול בשבר – אופי השיקום שונה בין טיפול שמרני לבין טיפול לאחר ניתוח. לרוב, שיקום ללא ניתוח קצר יותר, משום שאלה פציעות קלות יותר ואין את הטראומה מהניתוח שמאריכה את ההחלמה.
  במקרים קלים ניתן לדרוך על הרגל כבר מהיום הראשון, אך ברוב המקרים בשלב הראשוני אסורה נשיאת משקל על הרגל, תקופה שיכולה להימשך בין שבועיים לשישה שבועות.

תוכנית השיקום משבר בקרסול

• שלב 1 – ללא נשיאת משקל

כשהרגל במנוחה, ללא עומסים, יש ירידה במסת השריר בכל הרגל, לא רק בשרירים הקשורים לקרסול, לכן יש להתחיל שיקום מוקדם ככל האפשר. בשלב זה מבצעים תרגילים ללא דריכה לחיזוק שרירי כף הרגל, השוק, הברך והירך לצד שיפור טווחי תנועה ועיסוי צלקות (אם קיימות) למניעת הידבקויות וכאב בהמשך.

• שלב 2 – נשיאת משקל והליכה

כאשר ניתן לדרוך על הרגל, מתקדמים לתרגול תפקודי הכולל חזרה להליכה. הדגש הוא על שיווי משקל, העברות משקל בין הרגליים ודריכה על משטחים שונים. לאחר השגת הליכה תקינה, מתקדמים לתרגול ניתור ונחיתה כהכנה לריצה.

• שלב 3 – חזרה לספורט

השלב האחרון מותאם ליעדים האישיים של כל מטופל ומטופלת ומתמקד בפיתוח היכולות הספציפיות הנדרשות לספורט, כמו האצה והאטה מהירה, שינויי כיוון ויכולת תגובה תנועתית בהתאם לענף הספורט.

אצלנו בקליניקה, מטרת השיקום אינה רק החלמה מלאה מהשבר, אלא חזרה מלאה לפעילות הגופנית שקדמה לו, בין שפעילות יומיומית בסיסית ובין שפעילות ספורטיבית מאומצת. לכן, נוסף לתוכנית אימונים מותאמת אישית, הטיפול כולל מכשירי עזר, כמו לייזר, חשמל וגלי הלם אשר מפחיתים את הכאבים, מסייעים בתהליך השיקום ומאיצים את התחזקות הקרסול.

שאלות נפוצות

איך לזהות שבר בקרסול?

זיהוי שבר בקרסול מתחיל לרוב בסיפור הפציעה ובבדיקה קלינית. מכיוון ששבר ונקע יכולים להיגרם מאותו מנגנון ולגרום לתסמינים דומים, כמו כאב חזק וחוסר יכולת לדרוך, לא ניתן להסתמך רק על התחושה. במקרים שבהם יש חשד לשבר מבצעים בדיקות הדמיה כמו רנטגן, ולעיתים גם CT או MRI, כדי לאבחן את סוג השבר, חומרתו ואם יש פגיעות נוספות כמו פריקה או קרעים ברצועות.

איך מרגיש שבר בקרסול?

שבר בקרסול יכול להתבטא במגוון תסמינים: כאב בקרסול, רגישות למגע, קרסול נפוח ולעיתים גם עיוות של המפרק. חומרת הפגיעה משפיעה על התפקוד – החל מצליעה ועד חוסר יכולת לדרוך על הרגל כלל. במקרים רבים התסמינים דומים מאוד לנקע חמור, ולכן כאשר יש כאב חזק, קושי בדריכה או שינוי צורה של הקרסול, חשוב לפנות לבדיקה רפואית.

מהו זמן ההחלמה משבר בקרסול?

משך ההחלמה משבר בקרסול משתנה בהתאם לחומרת הפציעה, לסוג הטיפול, לגיל ולמצב הבריאותי. זמן ההחלמה נע לרוב בין שלושה לשבעה חודשים. שברים קלים יותר שטופלו באופן שמרני לרוב מחלימים מהר יותר משברים מורכבים ומכאלה שדורשים ניתוח.