קרע ברצועה הצולבת הקדמית (ACL) – למה זה קורה וכיצד מטפלים?
נחבלתם בברך במהלך פעילות ספורטיבית, סובבתם את הברך בחופשת הסקי או שמעדתם במהלך ירידה במדרגות ואתם חווים חוסר יציבות או כאבי ברכיים? ייתכן שאתם סובלים מקרע ברצועה הצולבת הקדמית. כיצד פציעה זו תשפיע על חייכם והאם חייבים התערבות כירורגית?
מפרק הברך מורכב משלוש עצמות: עצם הירך, הממוקמת מהאגן עד מפרק הברך; עצם השוק, המתחילה בברך ומגיעה עד הקרסול; ועצם הפיקה "שצפה" בחלקו הקדמי של המפרק וממקוממת בתוך גיד חזק.
ארבע רצועות מסייעות ביציבות הברך, כל אחת מייצבת את המפרק מכיוון אחר:
- הרצועה הצידית (LCL) – המייצבת את צדה החיצוני של הברך
- הרצועה הפנימית (MCL) – המייצבת את צדה הפנימי של הברך
- הרצועה הצולבת האחורית (PCL) – המונעת גלישה אחורה של עצם השוק ביחס לעצם הירך
- הרצועה הצולבת הקדמית (ACL) – המונעת גלישה קדימה של עצם השוק ביחס לעצם הירך ומהווה חלק חשוב ביציבות הסיבובית של הברך
מקור שמה של הרצועה הצולבת הוא בהצטלבות הרצועה הקדמית עם האחורית, היוצרת את צורת האות X.
בעוד כל הרצועות בברך שומרות על יציבות הברך ועל שיווי המשקל של הגוף, לרצועה הצולבת הקדמית יש חשיבות מרבית. למעשה, היא הגורם העיקרי המונע החלקה של עצם השוק קדימה ביחס לעצם הירך והיא מספקת 85% מהכוח ששומר על היציבות הקדמית של הברך. על כן, פגיעה ברצועה זו תגרום לירידה משמעותית ביציבות הברך.
תפקידה של רצועה צולבת קדמית
הרצועה ממוקמת בתוך מפרק הברך כאשר מוצאה הוא מהחלק האחורי של עצם הירך ומשם היא מתחברת לחלק הקדמי של עצם השוק.
תפקידה של הרצועה מתחלק לשניים: תפקיד מכני ותפקיד תחושתי.
תפקיד מכני – כאמור, הרצועה הצולבת הקדמית היא אחת מתוך ארבע הרצועות העיקריות בברך והיא אחראית על יציבות הברך, אלמנט משמעותי בעבור העוסקים בפעילות ספורטיבית הכוללת קפיצות, שינויי כיוון ובלימה מהירה. על כן, תפקידה המכני של הרצועה הוא למנוע גלישה של השוק קדימה וסיבובו.
תפקיד תחושתי – הרצועה שולחת אותות למוח המדווחים על מנח הברך במרחב, מושג המכונה פרופריוספציה. מערכת זו מאפשרת לבצע פעולות יומיומיות כמו הליכה וכן פעילויות ספורטיביות כמו משחק כדורגל, ביעילות מיטבית תוך שמירה על שיווי משקל ושליטה מוטורית בכל הפעולות שהרגל צריכה לבצע.
פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית
בגלל תפקידה החשוב ביציבות הברך, קרע ברצועה הצולבת הקדמית יכול לקרות כתוצאה מתנועה שמערערת את יציבות הברך, כמו תנועה פתאומית מהירה, נחיתה לאחר קפיצה, נפילה על רגל ישרה, ניסיון לבלום את הגוף עם ברך ישרה או שינוי כיוון פתאומי.
בשל אופייה, הפציעה יכולה לקרות בעת מגוון רחב של פעילויות ספורטיביות, כמו כדורגל, טניס, כדורסל, כדורעף, ריקוד ולמעשה כל פעולה הדורשת עמידה בעומסים גבוהים. אף על פי שהפגיעה שכיחה בעיקר אצל אנשים המתאמנים באופן קבוע, היא נפוצה גם בקרב האוכלוסייה הכללית.
חשוב לציין כי בקרב העוסקים בספורט, נשים נוטות להיפגע יותר מגברים וכי-80% מהפגיעות מתרחשות ללא מגע ישיר בברך.
מה קורה ברגע הפציעה?
ברגע הפציעה עצמו השוק מסתובב מעט על פני הירך, לרוב יישמע "קנאק" המלווה בכאב חזק שיורד בהדרגה, וכאשר מתחילים ללכת, תיתכן תחושה של חוסר יציבות בברך, כאילו הברך בורחת ממקומה.
בהמשך עלולים לחוות חלק מהסימפטומים הבאים:
נפיחות – במהלך 24 השעות הראשונות מרגע הפציעה תיווצר נפיחות בברך הנובעת מדימום כתוצאה מהקרע ברצועה.
יציבה לקויה – ייתכן שבשל הכאב העז לא ניתן יהיה לדרוך על הרגל או שתהיה תחושה שהברך 'משוחררת' יותר ממה שהיא צריכה להיות, מצב שעלול להשפיע על אופן העמידה וההליכה.
צמצום טווח התנועה – סביר להניח כי לאחר הפגיעה לא ניתן יהיה ליישר או לכופף את הברך עד הסוף.
כמו כן, פציעה מסוג זה עלולה גם להוביל לפציעות נלוות, כמו קרע במניסקוס, פגיעה בסחוס המפרק או פגיעה ברצועות נוספות.
כל התסמינים הללו יכולים להשפיע לא רק על המשך הפעילות הספורטיבית, אלא גם על פעילויות שגרתיות, כמו כניסה ויציאה מהרכב, עליה וירידה במדרגות, משחק עם הילדים בגינה וכדומה.
מה עושים בשלב הראשון?
מיד לאחר הפגיעה מומלץ להגיע בהקדם האפשרי לפיזיותרפיסט/ית ספורט ולקבוע תור אצל אורתופד/ית ספורט המתמחה בברך. הגעה לאבחון ולטיפול ברצועה בשלביה הראשונים של הפגיעה תסייע בשיקום מהיר ויעיל.
אצל הפיזיותרפיסט/ית תיערך סדרת בדיקות ומבחנים אשר יסייעו לאבחן ולהעריך את מידת הפגיעה.
עד הפגישה, מומלץ להפחית בדריכה על הרגל ולשים קרח על הברך כל שעתיים למשך 10 דקות. בעת הביקור אצל הפיזיותרפיסט/ית, יינתנו תרגילים המותאמים למצב הפגיעה ולחומרתה.
אבחון קרע ברצועה הצולבת
ההערכה ראשונית של הפגיעה תיעשה על סמך תחקור סיפור הפגיעה ונסיבותיה, אשר מספקים לפיזיותרפיט/ית הערכה סבירה של אופי הפציעה. לפי הערכה זאת תתבצע סדרה של בדיקות קליניות במטרה לחזק או לשלול את ההערכה הראשונית.
מכיוון שהרצועה נמצאת בתוך מפרק הברך לא ניתן למשש אותה או לראות אותה באולטרסאונד (זאת לעומת הרצועות הצידיות של הברך, כמו MCL), אלא ניתן לאבחנה רק בבדיקת MRI.
ברוב המקרים, החשש הוא פגיעה במבנים נוספים, כמו אחת מהרצועה הצידיות או המיניסקוסים. אבחון של פגיעות נוספות הכרחי למניעת נזק נוסף. כך, למשל, אם יש פגיעה ברצועה הפנימית, יש לשים סד על הברך כדי למנוע פגיעה נוספת ברצועה.
הטיפול בקרע ברצועה הצולבת הקדמית
כיום ישנן שתי אפשרויות טיפול לקרע ברצועה – טיפול פיזיותרפיה שמרני שבו מחזקים ומייצבים את הברך וניתוח לשחזור הרצועה.
השאלה אם לעשות ניתוח או לא היא מורכבת למדי. ההחלטה אם לנתח או לא תלויה בהרבה גורמים והיא אינדיבידואלית ומשתנה בין כל מטופל למטופלת. בעת קבלת ההחלטה, יש להביא בחשבון מספר גורמים:
ממצאי בדיקת הMRI – האם הקרע בצולבת זו הפגיעה היחידה או שיש פגיעות נוספות כגון קרע מניסקוס ו-MCL?
רמת פעילות נדרשת וציפיות המטופל/ת – האם המטרה היא לחזור לפעילות ספורטיבית מלאה, כמו לשחק כדורגל, כדורסל, טניס, האם פעילות מתונה כמו הליכות בפארק או ביצוע פעולות יומיומיות בשגרה?
גיל – עד גיל 35 ההמלצה היא לבצע ניתוח לשחזור הרצועה הצולבת. מעל גיל 35 ההחלטה גמישה יותר ותלויה בצורכי המטופל/ת ובחומרת הפגיעה.
פיזיותרפיה לטיפול בקרע ברצועה הצולבת הקדמית
בשלב הראשון, טיפול פיזיותרפיה שמרני יתמקד בשלושה גורמים עיקריים – החזרת טווחי תנועה מלאים למפרק, הפחתת הנפיחות והכאבים באמצעות חיזוק שרירי הרגל ובראשם שריר הארבע ראשי. בשלב זה נשאף לשקם יכולות בסיסיות כמו הליכה ללא צליעה, ירידה ועליה של מדרגות. לאחר שהשגנו מטרות אלו אפשר יהיה להתקדם ליכולות הדרושות לענפי ספורט שונים, כמו ריצה, קפיצות ושינויי כיוון. שיקום שמרני יכול להימשך 7-4 חודשים. כמובן שגם לאחר תקופה זו מומלץ להמשיך לחזק את הרגל כדי לשפר את המצב ולהוריד את הסיכוי לפציעות נוספות.
במקרה שאין התקדמות מספקת בטיפולי הפיזיותרפיה, יש לשקול בכל זאת לבצע ניתוח לשחזור הרצועה.
ניתוח לשחזור הרצועה הצולבת
ניתוח לשחזור הרצועה הצולבת לרוב נעשה בשיטת ארתוסקופיה – יצירת חורים קטנים שדרכם חודרים לברך, במקום פתיחת החלל בחתך גדול.
במהלך הניתוח ייקדחו חורים בירך ובשוק המאפשרים לקבע רצועה חלופית במקום הרצועה שנפגעה.
בהתייעצות עם המנתח/ת יוחלט אם הרצועה החלופית תורכב משתל אשר יילקח מגוף המטופל (לרוב משריר הירך האחורי או גיד הפיקה) או משתל מתורם.
גם כאשר בוחרים באפשרות הכירורגית, מומלץ לפנות לטיפול פיזיותרפיה טרם הניתוח, אשר מכין את הברך לקראת הניתוח בצורה המיטבית ובכך מסייע בהליך השיקום שלאחר הניתוח.
מטרות הפיזיותרפיה לפני הניתוח היא להחזיר את טווח היישור של הברך באופן מלא, להגיע לטווח כיפוף של כ-120 מעלות, לחזק כמה שיותר את שריר הארבע ראשי ולהפחית את הנפיחות ככל הניתן.
החלמה לאחר הניתוח
לאחר הניתוח תהיה נפיחות ניכרת בברך והגבלה בטווחי התנועה. תופעה זו היא טבעית. הנפיחות אמורה לחלוף עד מספר חודשים לאחר הניתוח ואת טווחי התנועה יש להחזיר כמה שיותר מהר לאחר הניתוח.
כמו בכל תהליך כירורגי, ההחלמה, בעיקר בשלביה הראשונים, תלווה בכאבים. ניתן ליטול תרופות לשיכוך כאבים בהתייעצות עם המנתח/ת. כמו הנפיחות, הכאבים אמורים לחלוף בהדרגה בחודשים הראשונים לאחר הניתוח.
ההחלמה מהניתוח היא ממושכת והדרגתית, על כן בתחילתה יהיה קושי בביצוע פעולות יום יומיות. עם הזמן, ישוב התפקוד הרגיל של הברך וניתן יהיה לבצע פעולות בסיסיות כמו הליכה, נהיגה וכדומה.
שיקום פיזיותרפיה לאחר הניתוח
את תהליך השיקום כדאי להתחיל כבר בשבוע הראשון לאחר הניתוח. תהליך השיקום מתחלק לכמה שלבים:
בשלב הראשון, השיקום יתמקד בהורדת נפיחות, בהפחתת כאב, בהשבת טווחי תנועה לברך, חיזוק של כל השרירים ברגל ובמיוחד שריר הארבע ראשי, חזרה לתבנית הליכה תקינה ועבודה על שיווי משקל.
בשלב השני נמשיך להתקדם בחיזוק הרגל ונוסיף עבודה המתמקדת באלמנטים כמו שליטה מוטורית, ריצה, קפיצות, האצה והאטה ושינויי כיוון.
בשלב השלישי והאחרון, השיקום יתמקד בחזרה לפעילות ספורטיבית מלאה. בשלב זה נמשיך עם אימונים פליאומטרים הכוללים קפיצות ודילוגים, תרגילים לשיפור קואורדינציה ומהירות, תרגול זריזות ושינויי כיוון, כאשר הדגש העיקרי הוא על מרכיבי הכושר הדרושים לענף הספורט של המטופל/ת.
ההתקדמות משלב לשלב תלויה בהשגת קריטריונים המאפשרים לעבור לשלב הבא.
במהלך כל תהליך, השיקום כולל טיפול במכשירים שונים שמסייעים להחלמה, כמו גלי הלם, גירוי עם חשמל (אלקטרותרפיה) מערכת שיקום בעזרת מציאת מדומה, טיפול בלייזר ואולטרסאונד.
אצלנו בקליניקה, אנו מאמינים בטיפול מבוסס על המחקרים הכי עדכניים ובעזרת תרגול אקטיבי ושילוב של טכנולוגיות מתקדמות כדי להביא את המטופל/ת באופן המהיר ביותר לחזרה מלאה לתפקוד מלא ללא כאב.
